Triade wird von DOE mit einer vorläufigen Mitteilung über einen Verstoß wegen fünf nuklearen Sicherheitsproblemen in der Plutoniumanlage PF4 im Jahr 2021 getroffen

Plutoniumanlage PF4 im Los Alamos National Laboratory. Foto mit freundlicher Genehmigung von LANL

Jill Hruby, Unterstaatssekretärin des Energieministeriums für nukleare Sicherheit und Administratorin der National Nuclear Security Administration, hat eine vorläufige Mitteilung über Verstöße (PNOV) an Triad National Security, LLC herausgegeben, in der sie fünf Verstöße der Schweregrad II im Zusammenhang mit vier Ereignissen im Bereich der nuklearen Sicherheit zwischen Februar und Februar anführt Juli 2021 in der Plutoniumanlage PF4 des Los Alamos National Laboratory.

Eine Untersuchung des DOE zu den Fakten und Umständen im Zusammenhang mit den vier Ereignissen ergab mehrere Verstöße gegen die nuklearen Sicherheitsanforderungen des DOE durch Triad National Security, LLC, den Management- und Betriebsauftragnehmer von LANL. Die Ereignisse wurden wie folgt zusammengefasst:

Am 11. Februar 2021 übertrafen spaltbare Materialien, die in einem Bereich platziert wurden, der der Kritikalitätssicherheitsausschreibung widerspricht, die Massenkontrollanforderungen für die Kritikalitätssicherheit.

Am 3. März 2021 wurde durch einen Handschuhbruch eine radioaktive Kontamination freigesetzt, die zur Hautkontamination von drei Arbeitern führte.

Am 31. März 2021 führte ein überfülltes Wasserbad zur Überflutung eines Tresors mit spaltbarem Material.

Schließlich lief am 19. Juli 2021 ein Wassertank für das Nassvakuumsystem im PF4 von LANL in den Unterdruck-Kühlwassertank (NPCCW) über, der dann in das Glovebox-Belüftungssystem floss, das mehrere Räume und Gloveboxen mit spaltbaren Materialien versorgt.

Das DOE übermittelte Triad einen Untersuchungsbericht vom 3. August 2022 und berief für den 27. Oktober 2022 eine Durchsetzungskonferenz mit Vertretern von Triad ein, um die Ergebnisse des Berichts und die Reaktion von Triad zu besprechen. In dem Bericht wurden Mängel festgestellt

NNSA gruppierte und kategorisierte die Verstöße in fünf Verstöße des Schweregrads II. Verstöße des Schweregrads II stellen einen erheblichen Mangel an Aufmerksamkeit oder Nachlässigkeit gegenüber den Verantwortlichkeiten von DOE-Auftragnehmern zum Schutz der öffentlichen Sicherheit oder der Sicherheit der Arbeitnehmer dar, die, wenn sie nicht behoben werden, möglicherweise zu einer nachteiligen Auswirkung auf die öffentliche Sicherheit oder die Sicherheit der Mitarbeiter in DOE-Einrichtungen führen könnten.

Unter Berücksichtigung der mildernden Faktoren berechnete die NNSA eine zivilrechtliche Strafe (vor der Ermäßigung aufgrund der Reduzierung der Vertragsgebühr) in Höhe von 571.187 US-Dollar. Teilweise als Reaktion auf die mit diesen Ereignissen verbundenen Verstöße hielt die NNSA-Außenstelle in Los Alamos jedoch etwa 1.486.640 US-Dollar der verfügbaren Vergabegebühr für Goal ein 5, die „Mission Enablement for FY 2021“ lautete. Aus diesem Grund hat sich die NNSA für einen Ermessensspielraum entschieden und schlägt keine zivilrechtliche Sanktion für die fünf im PNOV genannten Verstöße vor.

Unter „Arbeitsprozesse“ heißt es in dem Dokument, dass Triad entgegen den Anforderungen keine Arbeiten im Einklang mit den genehmigten Anweisungen, Verfahren oder anderen angemessenen Anforderungen ausgeführt habe. Konkrete Beispiele sind:

Am 11. Februar 2021 hat Triad nicht überprüft, ob das in einem Briefkasten abgelegte spaltbare Material der vorgeschriebenen Sicherheitsanweisung für Kritikalität entsprach. Infolgedessen verstieß das Material in der Einwurfbox gegen die kritischen Sicherheitsgrenzwerte für die Postmenge.

Am 2. März 2021 wich Triad von den Verfahrensanforderungen ab und führte keine Selbstüberwachungsbewertung nach jedem Ausziehen der Handschuhe durch, sodass Triad nicht erkannte, dass ein Handschuh durchgebrochen war und dass ein Arbeiter Kontaminationen an seinen Händen hatte. Dadurch verbreitete der Arbeiter die Kontamination auf Oberflächen, persönlicher Schutzausrüstung, persönlicher Kleidung und der Haut einiger Arbeiter im Raum.

Am 31. März 2021 führte Triad keinen Schritt eines Rundblattverfahrens durch, um die Einsatzzentrale darüber zu informieren, dass das Wasserbad des Tresors gefüllt werden musste. Darüber hinaus wich Triad beim Befüllen des Wasserbades von den genehmigten Verfahrensschritten ab, indem es ein federbelastetes Ventil blockierte und so dessen Sicherheitsfunktion umging. Dies führte letztendlich dazu, dass Wasser auf den Tresorboden überlief, da der Arbeiter nicht anwesend war, um das Ventil zu schließen.

Am 19. Juli 2021 hat Triad nicht alle erforderlichen Verfahren umgesetzt, was dazu führte, dass die Arbeit gezielt an Arbeitnehmer delegiert wurde, die nicht den Qualifikationsstandards für das Befüllen der Tanks entsprachen. Da die Arbeiter für die Aufgabe nicht qualifiziert waren, betätigten sie die Ventile nach dem Befüllen des Tanks nicht in der richtigen Reihenfolge und übermittelten auch nicht die erforderlichen Benachrichtigungen an die Einsatzzentrale nach Abschluss der Tätigkeit, damit die Einsatzzentrale angemessen auf Alarme reagieren konnte. Diese Fehler führten dazu, dass eines der Ventile falsch ausgerichtet war, sodass Wasser unbeabsichtigt in das Lüftungssystem eindringen konnte.

Zusammengenommen stellen diese Verstöße einen Verstoß der Schweregrad II dar. Die zivilrechtliche Grundstrafe beträgt 123.500 US-Dollar. Gemilderte zivilrechtliche Strafe (vor der Reduzierung der Anpassungsgebühr) 77.187 USD ohne zivilrechtliche Strafe (wie angepasst).

Im Bereich „Managementprozesse“ wurde Triad dafür kritisiert, dass es nicht ordnungsgemäß geplant oder ausreichend Ressourcen bereitgestellt hat, um die Arbeit in PF4 sicher und effizient durchzuführen. Konkrete Beispiele im PNOV sind:

Am 3. März 2021 stellte Triad nicht genügend Ressourcen für einen Läppvorgang bereit, der letztendlich zu einem Handschuhbruch und der Kontamination von drei Arbeitern führte. Bei diesem Vorfall wurden einer Person vier Rollen zugewiesen: Handschuhfachbediener, Begleitperson, verantwortliche Arbeitsperson und Trainer. Während der Einzelne seine Runden fuhr, schwankte außerdem der Druck im Handschuhfach, was für den Einzelnen eine Herausforderung an die Ausrüstung darstellte. Bei all diesen Verantwortlichkeiten und Ablenkungen wurde keine Selbstüberwachung durchgeführt, wenn die Person das Handschuhfach verließ. Irgendwann während der Operation riss der Handschuh und kontaminierte die Person. Die Kontamination breitete sich anschließend durch Kontakt auf zwei weitere Arbeiter in der Nähe aus, bevor sie entdeckt wurde.

Am 31. März 2021 stellte Triad nicht genügend Ressourcen für die Durchführung von Rundgängen und Überwachungen der Anlage bereit, um den tatsächlichen Zustand der Ausrüstung und der Anlage zu berücksichtigen. An diesem Tag musste ein Anlagenbediener mehrere zeitkritische Rundgänge absolvieren, die durch den schlechten Zustand der Anlage erschwert wurden (einschließlich einer undichten Dichtung der Wasserbadpumpe im Tresorraum, die ein tägliches Auffüllen des Wasserventils erforderlich machte). Darüber hinaus unterstützte der Operator einen anderen Operator bei der Durchführung einer Überwachung, für die zwei Personen erforderlich waren. Bei der Planung dieser Überwachung berücksichtigte Triad nicht die zusätzliche Arbeitsbelastung der Gerätebediener, die sich aus Zugangsbeschränkungen zum Raum (aufgrund des Vorhandenseins bestimmter Materialien) ergibt. Da Triad nicht genügend Ressourcen zur Verfügung stellte, um die Arbeiten sicher und gemäß den Verfahren durchzuführen, waren die Gerätebediener überfordert und entwickelten Problemumgehungen, um die Arbeiten abzuschließen. Eine Lösung bestand darin, ein federbelastetes Ventil zum wieder gefüllten Wasserbad zu blockieren, was dazu führte, dass das Bad überfüllte und den Tresorraum überflutete.

Am 19. Juli 2021 stellte Triad nicht genügend Ressourcen zur Verfügung, um Anlagenrundgänge durchzuführen, einen nassen, vakuumversiegelten Wassertank wieder aufzufüllen (der schließlich in das NPCCW-System überlief, was zur Überflutung eines Handschuhfachs führte) und andere betriebliche Aktivitäten zur Berücksichtigung des Gerätestatus durchzuführen und Anlagenbedingungen. Laut PNOV musste ein Gerätebediener an diesem Tag mehrere zeitkritische Runden absolvieren und gleichzeitig Aufgaben zur Unterstützung der laufenden Aktivitäten in der Anlage erledigen. Eine dieser Aufgaben bestand darin, einen Nassvakuum-Sperrwassertank in einem radiologisch kontaminierten Raum wieder aufzufüllen. Für die Aktivität waren ein kompletter Satz Antikontaminationskleidung und eine Atemschutzmaske erforderlich, deren An- und Ausziehen viel Zeit in Anspruch nahm. Am selben Tag fanden auch Wartungsarbeiten an einer Pumpe statt, die sich im selben Raum befand. Laut PNOV konnte der Bediener während der Wartungsarbeiten in diesem Raum keine Runden durchführen, da der Raum nicht so gut Platz für Wartungspersonal und den Bediener bot. Da Triad nicht genügend Ressourcen zur Verfügung stellte, um die Arbeiten sicher und verfahrensgemäß durchzuführen, war der Bediener überfordert und bat einen unqualifizierten Wartungsarbeiter, den Nassvakuum-Sperrwassertank wieder aufzufüllen. Der Wartungsarbeiter war für diese Aufgabe nicht qualifiziert und hat daher nicht alle Schritte (z. B. das Schließen des Kugelhahns) ausgeführt, was zur Überflutung des Handschuhfachlüftungssystems, eines Handschuhfachs und mehrerer Räume geführt hat, so die PNOV.

In Bezug auf Qualitätsverbesserungsprobleme heißt es in dem Bericht, dass Triad es versäumt habe, Qualitätsprobleme auf eine Weise zu identifizieren und zu beheben, die ein erneutes Auftreten wirksam verhinderte und mit der „Hierarchie der Kontrollen“ im Einklang stand.

Obwohl Triad die „inhärente Unsicherheit menschlicher Leistung“ anerkennt, konzentriert sich die von Triad erstellte Kausalanalyse routinemäßig auf menschliche Fehler und nicht auf die Bedingungen, die diese Fehler wahrscheinlicher machen. Folglich konzentrieren sich die Korrekturmaßnahmen von Triad mehr darauf, Mitarbeiter vor Fehlern zu schützen, als darauf, wirksamere und längerfristige Änderungen an den technischen Kontrollen vorzunehmen. Beispiele im PNOV waren:

Bei dem Hautkontaminationsereignis vom 3. März 2021 konnte Triad die Ursachen nicht ausreichend identifizieren, um eine wirksame und nachhaltige Korrektur von Leistungsschwächen zu ermöglichen. Die Ursachenanalyse führte die Ursache auf menschliches Versagen und ineffektives Management zurück und räumte Mängeln bei technischen Kontrollen keine Priorität gegenüber Mängeln bei administrativen Kontrollen ein. Bei der Ursachenanalyse wurde beispielsweise festgestellt, dass der Bediener keine Selbstüberwachung durchführte (eine verwaltungstechnische Schadensbegrenzungskontrolle) und nicht der tatsächliche Handschuhverstoß. Infolgedessen konzentrierte sich die Ursachenanalyse auf Personalmaßnahmen und nicht auf technische Kontrollmängel, im Gegensatz zur Hierarchie der Kontrollen bei der Bestimmung der Grundursachen von Ereignissen. Eine der von Triad identifizierten Hauptursachen besteht darin, dass der Bediener keine Methode zur Gewährleistung der Inspektion der Handschuhe vor dem Verlassen des Handschuhfachs festgelegt hat. Die Ursache und der Grund für die Beschädigung der Handschuhe (z. B. eine abrasive Oberfläche, an der der Handschuh rieb) wurden jedoch nicht vollständig bewertet. Die von Triad festgestellten Mängel bei der Korrekturmaßnahme – Stärkung der Verfahrenseinhaltung und Schulung – sind wahrscheinlich nicht der Fall wirksam bei der Verhinderung eines erneuten Auftretens.

In dem Bericht heißt es, dass Triad bei dem Vorfall vom 13. März 2021 die Ursachen der Überschwemmung des Tresorbades nicht ausreichend identifiziert habe, um eine wirksame und nachhaltige Korrektur der Leistungsschwäche zu ermöglichen. Bei der Ursachenanalyse wurden die Hauptursachen auf unzureichende Ressourcen und eine ineffektive Überwachung durch das Management zurückgeführt, die Mängel bei den technischen Kontrollen wurden jedoch nicht vollständig berücksichtigt, außer dass festgestellt wurde, dass anhaltende Fehlalarme das Betriebspersonal daran hinderten, den Wasserleckanzeige-Alarm im Tresorraum zu erkennen. Bei der Ursachenanalyse wurden ergonomische Mängel bei der manuellen Betätigung des Ventils zum Nachfüllen des Tanks nicht berücksichtigt. Laut Interviews mit Arbeitern erforderte die Manipulation des Ventils, dass die Bediener etwa 15 Minuten lang eine verdrehte Position beibehielten, während sie einen steifen Aktuator offen hielten. Bei der Ursachenanalyse wurden die potenziellen Auswirkungen dieses ergonomischen Mangels auf die Bedienhandlungen und die Entscheidung, die automatische Schließfunktion zu deaktivieren, nicht untersucht.

Im Bericht vom 19. Juli 2021 heißt es, dass Triad die Ursachen der Handschuhfachüberschwemmung nicht ausreichend identifiziert habe, um eine wirksame und nachhaltige Korrektur von Leistungsschwächen zu ermöglichen. In der Kausalanalyse wurden die Grundursachen auf eine unzureichende Umsetzung der Betriebsabläufe und eine unzureichende Umsetzung von Korrekturmaßnahmen bei einem ähnlichen Ereignis im Jahr 1990 zurückgeführt. Im Bericht der Kausalanalyse heißt es, dass das Ereignis durch die Herausforderungen bei der Durchführung von Arbeiten in dem jeweiligen Pumpenraum verschärft wurde Diese Herausforderungen waren Triad bisher nicht bekannt. Triad wurde jedoch benachrichtigt, wenn während der Amtszeit von Triad viele dieser Herausforderungen in Form von mehreren Serviceanfragen für die Einrichtung eingereicht wurden, um die Ausstattung und die Bedingungen im Raum zu verbessern, Triad ergriff jedoch keine Maßnahmen zu diesen Anfragen. Zu den Korrekturmaßnahmen für das Ereignis von 1990 gehörte die Installation von Überfüll- und Luftabscheiderleitungen an den Geräten im Raum. Diese Korrekturmaßnahmen wurden nicht abgeschlossen und Triad hat den Mangel erst festgestellt, als er am 19. Juli 2021 aufgedeckt wurde. Triad hatte mehrere Gelegenheiten, diesen Mangel festzustellen.

Die PNOV äußerte auch Bedenken hinsichtlich der Art und Weise, wie Triad mit kritischen Sicherheitsanforderungen umgeht.

Triad hat ab Ausstellung des PNOV 30 Tage Zeit, um eine schriftliche Antwort zu geben. Wenn Triad in seiner Antwort auf das Recht verzichtet, den PNOV anzufechten, wird die Mitteilung zur endgültigen Anordnung. In der Antwort sollten Korrekturmaßnahmen, die ergriffen wurden und ergriffen werden, um weitere Verstöße zu vermeiden, mit Fertigstellungsterminen im Non-Compliance-Tracking-System des DOE dargelegt werden.

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